כמעט כל שבוע מגיע אליי למרפאה מישהו עם אחת משתי אמונות הפוכות לגמרי: או שהדיאטה הקטוגנית מרפאה סוכרת, או שהיא מסוכנת ואסור להתקרב אליה. האמת, כרגיל, מעניינת יותר משני הקצוות – והיא תלויה בעיקר בשאלה אחת פשוטה: על איזו סוכרת אנחנו מדברים.
כמומחה לתזונה קטוגנית שמלווה מטופלים עם סוכרת כבר שנים, אני רוצה לעשות כאן סדר. בלי הייפ, ובלי הפחדות.
קודם כל – מה בכלל קורה בגוף בקטוזיס
הדלק הטבעי של הגוף הוא גלוקוז, שמגיע בעיקר מפחמימות. כשמורידים את הפחמימות מאוד נמוך (בדרך כלל מתחת ל-50 גרם ביום), מאגרי הגליקוגן מתרוקנים תוך יומיים-שלושה, רמת האינסולין יורדת, והכבד עובר לפרק שומן ולייצר מולקולות אנרגיה חלופיות שנקראות גופי קטון – בעיקר בטא-הידרוקסיבוטיראט. הקטונים האלה הופכים לדלק חלופי מצוין למוח, ללב ולשרירים. המצב הזה נקרא קטוזיס תזונתי, והוא תהליך פיזיולוגי מבוקר ותקין לגמרי.
מעניין שבמשך שנים ראו בקטונים בסך הכל מולקולות שמעידות על רעב, אבל המחקר של השנים האחרונות מתארים אותם כמולקולות אבעלות פוטנציאל טיפולי, ולא רק כתוצר לוואי של פירוק שומן[3]. יש גם רמזים מוקדמים להשפעות נוגדות-דלקת ונוגדות-חמצון, ואפילו לאפשרות שגופי קטון ממתנים תהליכים אוטואימוניים – אבל כאן חשוב לרסן את ההתלהבות כי המחקר דל ולא מספק עדיין.
חשוב להדגיש כבר עכשיו: קטוזיס תזונתי מבוקר הוא לא אותו דבר כמו קטואצידוזיס – מצב חירום מסוכן שנדבר עליו בהמשך.
רגע של פרספקטיבה – זה לא רעיון חדש
כדאי לזכור שלפני גילוי האינסולין ב-1921, הדרך היחידה להאריך את חייהם של חולי סוכרת סוג 1 הייתה דווקא הגבלה קיצונית של פחמימות, לעיתים פחות מ-10 גרם ביום. עם הופעת האינסולין הגישה הזו כמעט נזנחה, ורק בעשור-שניים האחרונים היא חוזרת לשיח המדעי – הפעם עם מדע מדויק בהרבה וכלים לניטור רציף.
וכדי לדייק מונחים, כי הם מתבלבלים המון, הנה איך זה נראה במספרים אצל מבוגר:
| סוג התזונה | פחמימות ביום | מה קורה |
| כמות מאוזנת של פחמימות | 130 – 180 גרם | הגבלה קלה, בלי כניסה לקטוזיס |
| דלת פחמימות | 50 – 130 גרם | שיפור ניכר באיזון, לרוב ללא קטוזיס עמוק |
| קטוגנית | כ 20 גרם | מעבר מלא לשריפת שומן וייצור קטונים |
ההבחנה הזו חשובה, כי חלק גדול מהתועלת מגיע כבר מהורדה מתונה של פחמימות, בלי צורך להיכנס לקטו עמוק.
למה חייבים להבדיל בין סוג 1 לסוג 2
זה לב העניין. שתי המחלות נקראות סוכרת, אבל מבחינה מנגנונית הן כמעט הפוכות בנקודה מכרעת אחת.
בסוכרת סוג 2 הגוף עדיין מייצר אינסולין, לפעמים אפילו הרבה, אבל התאים מגיבים אליו גרוע. זה נקרא תנגודת לאינסולין. הסוכר בדם עולה כי המפתח (האינסולין) כבר לא פותח היטב את הדלת לתאים. לרוב זה קשור לעודף משקל ולתסמונת מטבולית.
בסוכרת סוג 1 התמונה אחרת לגמרי. תהליך אוטואימוני הרס את תאי הבטא בלבלב, ולכן הגוף מייצר מעט מאוד אינסולין או בכלל לא. בלי אינסולין מוזרק, הסוכר פשוט לא נכנס לתאים – לא משנה מה אוכלים.
ההבדל הזה משנה את כל הסיפור של איך קטו מתנהג מול כל אחת מהן.
קיטו וסוכרת סוג 2 – איזון מהיר ומיטבי
מכיוון שהבעיה המרכזית בסוג 2 היא עודף סוכר שפוגש תאים עמידים, הורדת הפחמימות פוגעת ישירות במקור הבעיה. פחות גלוקוז נכנס פנימה, פחות עומס על מערכת אינסולין שכבר מתקשה לאזן את הסוכר בדם, ותוצאה מיידית של סוכר נמוך יותר. לאורך זמן, גם רגישות האינסולין משתפרת. תוסיף לזה את הירידה במשקל שכמעט תמיד מלווה את התהליך, ותקבל שינוי מטבולי אמיתי.
והראיות מגבות את זה יפה. מטא-אנליזה גדולה שפורסמה ב-BMJ מצאה שדיאטה דלת פחמימות שיפרה את איזון הסוכר ואף הביאה לרמיסיה (נסיגה) של סוכרת סוג 2 לאחר חצי שנה, עם הפחתה בתרופות וללא תופעות לוואי משמעותיות[1]. ההסתייגות שחלק מהתועלת דעכה לאחר שנה, בעיקר אצל מי שחזר שבהדרגה חזר לאכול פחמימות או שלא נטל תרופות שמאזנות את רמות הסוכר. מטא-אנליזה נוספת הראתה שיפור ב-HbA1c והפחתה בשימוש בתרופות לסוכרת בתזונה קיטוגנית[2].
בשורה התחתונה, עבור סוכרת סוג 2, טרום-סוכרת, השמנה ותסמונת מטבולית, תזונה קיטוגנית או תזונה דלה בפחמימות הם מהכלים היעילים ביותר שאני עובד איתם במרפאה – כשעושים את זה נכון.
קיטו וסוכרת סוג 1 – יש להיזהר ולדייק
כאן הסיפור עדין הרבה יותר, וחשוב לומר את הדברים. סוכרתי עם סוכרת סוג 1 חייב להזריק אינסולין בכל מקרה. קיטו לא בהכרח מחליף אינסולין, אבל הוא יכול לשנות את הכמות הנדרשת. כלומר, אכילה מועטה של פחמימות בצלחת פירושו קפיצות סוכר קטנות וצפויות יותר, ולרוב זה מתורגם למינוני אינסולין נמוכים יותר לפני הארוחות ולסוכר יציב יותר לאורך היום.
בתזונה עתירת פחמימות יש פער מובנה בין הקצב שבו הפחמימות נספגות לבין שיא הפעילות של האינסולין המוזרק. הפער הזה יוצר תנודתיות או קפיצות חדות למעלה ולמטה. פחות פחמימות גורמות לפער קטן יותר, עם פחות תנודתיות, ומינונים קטנים יותר. בונוס נוסף: מינוני אינסולין גבוהים באופן כרוני מקדמים בעצמם עלייה במשקל ותנגודת משנית לאינסולין, כך שהורדתם עשויה להיטיב גם עם המשקל וגם עם הרגישות לאינסולין[6].
בניסוי קליני מבוקר, מבוגרים עם סוכרת סוג 1 שעברו לתזונה דלת פחמימות (25-75 גרם ביום) למשך 12 שבועות תחת ליווי תזונתי הורידו את ה-HbA1c, העלו את הזמן בטווח היעד מ-59% ל-74%, והפחיתו את סך האינסולין מ-65 ל-49 יחידות ביום – בלי עלייה בהיפוגליקמיה או באירועי קטואצידוזיס[7].
ומה מעבר לניסוי הזה? סקר רחב שליווה 316 אנשים עם סוכרת סוג 1 שאכלו תזונה דלת פחמימות מאוד (כ-36 גרם ביום) מצאו שרמת HbA1c ממוצעת יוצאת דופן של 5.67% ושיעור נמוך מאוד של אשפוזים – אבל ביושר, זה סקר של קבוצה שבחרה את עצמה, לא ניסוי מבוקר, ולכן יש לקחת אותו בעירבון מוגבל[8]. קרוב יותר לבית: מחקר אקראי ישראלי ממרכז שיבא ברמת גן ליווה כ-40 בני נוער וצעירים עם סוכרת סוג 1, והשווה תזונה דלת פחמימות (עד 80 גרם ביום) לתזונה ים-תיכונית לאורך חצי שנה. שתי הדיאטות שיפרו את האיזון, אך הדלת-פחמימות הפחיתה יותר את הזמן בערכים גבוהים במיוחד, ללא עלייה בהיפוגליקמיה וללא הרעה בשומני הדם או במשקל[9].
אבל – וזו נקודה קריטית – אותה הגבלת פחמימות שמועילה גם נושאת סיכונים. היא עלולה להחליש את מנגנון ההגנה הטבעי של הגוף מפני נפילות סוכר, להעלות אצל חלק מהאנשים את ה-LDL, ובעיקר להקשות על ההבחנה בין קטוזיס תזונתי בטוח לבין קטואצידוזיס מסוכן[6]. בגלל זה, סוכרתי עם סוכרת סוג 1 שרוצה לאזן אתצ הסוכרת עם תזונה קיטוגנית יש לאזן את הסוכרת עם צוות רפואי ועם ניטור סוכר רציף (CGM)[4].
תזונה קיטוגנית איננה מיועדת לילדים ובני נוער עם סוכרת סוג 1 – כאשר האיגודים המקצועיים לא תומכים בהגבלה בשל חשש להאטת גדילה, היפוגליקמיה, פרופיל שומנים והפרעות אכילה[5]. יחד עם זאת, כפי שהראה המחקר הישראלי, הפחתה מתונה יותר של פחמימות דווקא נבחנה בבני נוער ונמצאה ישימה ובטוחה – אך אך ורק במסגרת קלינית תומכת ומבוקרת[9].
אז למי תזונה קיטוגנית באמת תתאים:
מועמדים טובים (בליווי מקצועי):
- – סוכרת סוג 2, טרום-סוכרת, תנגודת לאינסולין ותסמונת מטבולית
- – עודף משקל או השמנה, כשירידה במשקל היא מטרה
- – מבוגרים עם סוכרת סוג 1 שרוצים איזון הדוק יותר ומוכנים לעבוד צמוד עם צוות ועם CGM
להיזהר או להימנע בלי ליווי צמוד:
- – ילדים ובני נוער עם סוכרת סוג 1 (בקטו עמוק)
- – הריון
- – מחלת כליות או הפרעות שומנים מסוימות
- – מי שנוטל מעכבי SGLT2 או עם רקע של הפרעות אכילה
הסכנה השקטה, ואיך עושים את זה נכון
יש סיבוך אחד שחשוב שכל מי שעם סוכרת סוג 1 ששוקל תזונת קיטו יכיר: קטואצידוזיס עם סוכר תקין (euDKA). בניגוד לקטואצידוזיס הקלאסי שבו הסוכר מרקיע שחקים, כאן החמצת המסוכנת מתפתחת בזמן שהסוכר בדם נראה תקין לגמרי – מה שמטעה גם את המטופל וגם את הרופא במיון. הכלי להתגונן: מדידת קטונים בדם (לא במקלוני שתן), ולעולם לא להפסיק את אינסולין הבסיס[4].
וזו בדיוק הסיבה שתרופות מקבוצת מעכבי SGLT2 (כמו פורקסיגה או ג'ארדיאנס) מהוות התווית נגד למי שעם סוכרת סוג 1 בתזונת קיטו . הן מעלות בחדות את הסיכון לאותה חמצת שקטה[4].
ואם זה בכל זאת מתאים לכם, אלה העקרונות שאני עובד לפיהם במרפאה:
- מעבר הדרגתי, לא חד – כדי להתאים את מינוני האינסולין בבטחה ולא ליפול להיפוגליקמיה.
- ניטור סוכר רציף (CGM) הוא חובה, לא המלצה.
- מד קטונים לדם במרפאה וגם בבית, עם בדיקה תכופה יותר בימי מחלה או חום.
- תגבור אלקטרוליטים (נתרן, אשלגן, מגנזיום) ושתייה מרובה בשבועות הראשונים, כדי לצלוח את שפעת הקטו – העייפות, הסחרחורות וכאבי הראש של תחילת הדרך.
- ליווי צמוד של אנדוקרינולוג או/ ודיאטן קליני
ביבליוגרפיה
- Goldenberg, J. Z., Day, A., Brinkworth, G. D., Sato, J., Yamada, S., Jonsson, T., Beardsley, J., Johnson, J. A., Thabane, L., & Johnston, B. C. (2021). Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: Systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ, 372, m4743. https://doi.org/10.1136/bmj.m4743
- Parry-Strong, A., Wright-McNaughton, M., Weatherall, M., Hall, R. M., Coppell, K. J., Barthow, C., & Krebs, J. D. (2022). Very low carbohydrate (ketogenic) diets in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes, Obesity and Metabolism, 24(12), 2431-2442. https://doi.org/10.1111/dom.14837
- Low, J., & Falkenhain, K. (2024). The metabolic mythos of ketones. Nature Reviews Endocrinology, 20(2), 66. https://doi.org/10.1038/s41574-023-00925-1
- Holt, R. I. G., DeVries, J. H., Hess-Fischl, A., Hirsch, I. B., Kirkman, M. S., Klupa, T., Ludwig, B., Norgaard, K., Pettus, J., Renard, E., Skyler, J. S., Snoek, F. J., Weinstock, R. S., & Peters, A. L. (2021). The management of type 1 diabetes in adults: A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 44(11), 2589-2625. https://doi.org/10.2337/dci21-0043
- Neyman, A., & Hannon, T. S. (2023). Low-carbohydrate diets in children and adolescents with or at risk for diabetes. Pediatrics, 152(4), e2023063755. https://doi.org/10.1542/peds.2023-063755
- Quattrin, T., Mastrandrea, L. D., & Walker, L. S. K. (2023). Type 1 diabetes. The Lancet, 401(10394), 2149-2162. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00223-4
- Turton, J. L., Brinkworth, G. D., Parker, H. M., Lim, D., Lee, K., Rush, A., Johnson, R., & Rooney, K. B. (2023). Effects of a low-carbohydrate diet in adults with type 1 diabetes management: A single arm non-randomised clinical trial. PLoS ONE, 18(7), e0288440. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0288440
- Lennerz, B. S., Barton, A., Bernstein, R. K., Dikeman, R. D., Diulus, C., Hallberg, S., Rhodes, E. T., Ebbeling, C. B., Westman, E. C., Yancy, W. S., & Ludwig, D. S. (2018). Management of type 1 diabetes with a very low-carbohydrate diet. Pediatrics, 141(6), e20173349. https://doi.org/10.1542/peds.2017-3349
- Levran, N., Levek, N., Gruber, N., Afek, A., Monsonego-Ornan, E., & Pinhas-Hamiel, O. (2025). Low-carbohydrate diet proved effective and safe for youths with type 1 diabetes: A randomised trial. Acta Paediatrica, 114(2), 417-427. https://doi.org/10.1111/apa.17455